Il y a quelques semaines, dans mon cabinet, j'ai reçu un enfant pour un bilan de langage écrit. En creusant l'anamnèse avec les parents, on a fini par évoquer le papa, qui "a toujours été maladroit", la tante, qui "ne tient jamais en place", le cousin qui "a un syndrome d'Asperger mais on n'a jamais fait le diagnostic officiellement". Trois quarts d'heure plus tard, j'avais devant moi un arbre généalogique qui ressemblait à une carte au trésor du DSM-5. Et je me suis dit : mais on est en train de faire quoi, là, exactement ?
Cette scène, je la vis régulièrement. Et elle m'amène à une question qui me trotte dans la tête depuis un moment : à force de découvrir des comorbidités partout entre les troubles neurodéveloppementaux, est-ce qu'on ne devrait pas se poser la question de leur pertinence en tant que catégories séparées ? Et plus loin encore : quand on se met à chercher, est-ce qu'on ne finit pas par trouver un "trouble" à absolument tout le monde ?
Ce que les comorbidités nous racontent
Le constat clinique
Dans la littérature comme dans ma pratique, les associations entre troubles neurodéveloppementaux ne sont plus l'exception, elles sont presque la règle. Un enfant avec un trouble spécifique du langage écrit a souvent, en creusant un peu, des fragilités attentionnelles. Un enfant autiste présente très fréquemment des signes de TDAH associés. Le trouble développemental de la coordination (les fameuses "dyspraxies") coexiste très souvent avec des troubles attentionnels ou des troubles des apprentissages.
Ce n'est pas un hasard statistique isolé, c'est une tendance qui se retrouve suffisamment souvent pour qu'on se pose la question des mécanismes sous-jacents.
L'analyse : des bases communes, des expressions différentes
Sur le plan neurodéveloppemental, plusieurs troubles semblent partager des racines communes : des particularités dans la maturation de certains réseaux cérébraux, dans le traitement de l'information, dans la régulation attentionnelle ou émotionnelle. Ces racines communes s'expriment ensuite de façon différente selon l'enfant, son environnement, sa sensibilité propre, ce qui donne des tableaux cliniques qui semblent différents en surface mais qui pourraient être les branches d'un même arbre.
Concrètement, ça donne des enfants qui ne rentrent jamais complètement dans une case. On coche "trouble du langage écrit", mais on ajoute "avec particularités attentionnelles". On coche "TSA", mais on note "profil sensoriel et moteur atypique". Le trouble "pur", dans ma pratique, c'est presque devenu une denrée rare.
Le jeu dangereux du diagnostic à la volée
Ce que je constate quand je regarde autour de moi
Voilà où ça devient intéressant, et un peu vertigineux. Si on prend nos connaissances cliniques et qu'on les applique à notre entourage, en mode "diagnostic sauvage du dimanche", on finit très vite par pouvoir coller une étiquette à peu près à tout le monde. Le cousin hyperactif qui ne finit jamais ses phrases. La copine hyper méticuleuse qui a besoin que tout soit rangé d'une certaine façon. Le collègue qui ne supporte pas le bruit de la cantine. Soi-même, qui procrastine sur les tâches administratives mais peut rester concentré des heures sur une passion.
On peut, avec un peu de mauvaise foi bienveillante, mettre tout le monde sur un spectre.
Pourquoi ça pose un vrai problème méthodologique et humain
Ça révèle deux choses différentes, qu'il faut absolument distinguer.
D'un côté, il y a la question de la normalité statistique : les traits qui définissent le TDAH, le TSA, les troubles praxiques, existent en fait sur un continuum dans la population générale. Tout le monde a un niveau d'attention, une sensibilité sensorielle, une aisance motrice, une aisance sociale. Ces caractéristiques se répartissent sur une courbe, avec des extrêmes plus marqués chez certains.
De l'autre, il y a la question du trouble clinique, qui suppose non seulement des traits marqués, mais surtout un retentissement significatif sur le fonctionnement quotidien : la scolarité, les relations sociales, l'autonomie, la souffrance ressentie. Avoir un trait de personnalité minutieuse n'est pas la même chose qu'un trouble obsessionnel compulsif qui empêche de sortir de chez soi. Être bavard et un peu impulsif n'est pas la même chose qu'un TDAH qui met en échec toute la scolarité.
Le glissement qui m'inquiète, c'est de confondre ces deux niveaux. Dire "on est tous un peu TSA" ou "on a tous un peu de TDAH" à des personnes qui, elles, vivent un vrai trouble avec un vrai retentissement, c'est risquer de minimiser leur réalité. Et je comprends parfaitement que ça puisse hérisser le poil des personnes concernées, notamment dans la communauté autiste, qui se bat déjà pour faire reconnaître la spécificité et l'intensité de son vécu face à une société qui a tendance à psychiatriser à outrance ou, à l'inverse, à banaliser.
Alors, troubles ou fonctionnements atypiques ?
Ce que l'évolution des classifications nous dit déjà
En réalité, le champ évolue déjà dans ce sens. Le DSM-5, en regroupant sous l'appellation "troubles neurodéveloppementaux" des entités aussi variées que le TSA, le TDAH, les troubles des apprentissages, les troubles de la communication et les troubles moteurs, a acté cette idée d'un socle commun. La notion de spectre, popularisée avec l'autisme, s'étend de plus en plus à d'autres troubles, justement parce qu'on reconnaît qu'il existe une gradation, et pas une frontière nette entre "trouble" et "pas trouble".
Certains chercheurs et cliniciens proposent effectivement de parler de "neurodivergence" plutôt que de "trouble", pour insister sur l'idée d'une variation naturelle du fonctionnement cérébral humain, plutôt que sur celle d'une pathologie à corriger. C'est une piste de réflexion intéressante, qui a le mérite de déculpabiliser et de dé-pathologiser des fonctionnements qui, avant tout, sont différents.
Mais attention à ne pas jeter le bébé avec l'eau du bain
Voilà où je nuance ma propre réflexion. Si cette approche a le mérite d'ouvrir une discussion nécessaire sur la diversité des fonctionnements humains, elle comporte un risque bien réel : celui de minimiser la souffrance et le besoin d'accompagnement de personnes pour qui le mot "trouble" a justement permis d'accéder à des droits, des aménagements, une reconnaissance sociale et médicale.
Pour beaucoup de familles que je rencontre, obtenir un diagnostic de TSA ou de TDAH, ce n'est pas une étiquette stigmatisante qu'on cherche à leur coller, c'est au contraire une clé qui ouvre des portes : une reconnaissance MDPH, un aménagement scolaire, un suivi remboursé, une explication à des années de souffrance incomprise. Si on gomme complètement la notion de trouble au profit d'un simple "spectre de variations normales", on risque de fragiliser tout cet accès aux droits.
Ce que ça implique dans ma pratique d'orthophoniste
Concrètement, dans mon quotidien clinique, cette réflexion ne change pas ma façon de poser un diagnostic, mais elle change ma façon de le penser et de l'expliquer.
Je pars du principe qu'un trouble se définit toujours par trois éléments ensemble : des caractéristiques identifiables (que je peux objectiver avec des tests), un écart significatif par rapport à ce qu'on attend à un âge donné, et surtout un retentissement fonctionnel réel dans la vie de la personne. Sans ce troisième critère, je reste très prudente avant de parler de trouble, même si je repère des traits ou des fragilités.
Ça m'amène aussi à accueillir la comorbidité comme une information clinique précieuse plutôt qu'une complication administrative. Quand je vois un enfant avec un trouble du langage écrit qui présente aussi des signes attentionnels, je ne cherche pas à trancher artificiellement "c'est l'un ou c'est l'autre", je documente les deux dimensions et j'oriente vers les bilans complémentaires nécessaires (neuropsychologique, pédopsychiatrique selon les cas).
Et surtout, j'essaie d'expliquer aux familles cette nuance entre trait et trouble, sans jamais minimiser leur vécu. Reconnaître qu'on retrouve des caractéristiques similaires chez plusieurs membres d'une même famille, ça peut être rassurant ("ce n'est pas de ta faute, c'est neurologique, c'est même un peu familial"), sans pour autant dire "tout le monde est un peu comme ça donc ce n'est pas grave".
Pour conclure : une nuance à tenir, pas une case à cocher
Alors, faut-il tout regrouper sous l'appellation "troubles neurodéveloppementaux" et arrêter de chercher des frontières nettes entre TSA, TDAH, troubles praxiques et troubles du langage ? Sur le plan de la recherche et de la compréhension des mécanismes, sans doute que oui, cette approche transversale a beaucoup à apporter, et elle est déjà largement engagée.
Mais sur le plan clinique et humain, je crois qu'il faut résister à la tentation de dire "on est tous un peu neuroatypiques", même si c'est probablement vrai à un certain niveau. Cette phrase, portée avec de bonnes intentions, peut malgré tout invalider le vécu de personnes pour qui le trouble a un impact réel et quotidien, et pour qui le mot "trouble" reste un sésame nécessaire vers la reconnaissance et l'accompagnement.
La vraie question n'est peut-être pas "avons-nous tous un trouble neurodéveloppemental", mais plutôt : comment reconnaître la diversité normale des fonctionnements humains, tout en préservant la possibilité de nommer, et donc d'accompagner, ceux pour qui cette diversité devient source de souffrance et d'obstacles réels ?
Et vous, où placez-vous le curseur entre différence et trouble, dans votre pratique ou dans votre entourage ?
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